健康商業(yè)保險，是對基本醫(yī)療保險的一種補充，但是普惠型理賠起付線高，賠付率也低，而中高端產品，保費高，對于普通老百姓來說，渴望不可及。年前，上海啟動了醫(yī)保大數(shù)據創(chuàng)新實驗室，為上海基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險深度合作打破醫(yī)保數(shù)據壁壘，最終讓健康商業(yè)險走入尋常百姓，擴大可參保人群。

說起健康商業(yè)保險，大多數(shù)市民持保守態(tài)度。“健康商保的保價保費比較高，有時候理賠不到，門檻很高。”“醫(yī)療商保理賠周期感覺挺長的，然后需要提交的材料也挺麻煩?！?/p>

保費貴、門檻高、理賠繁瑣這些痛點，其實保險公司也心知肚明。去年，太保產險上海分公司團客中心健康保險事業(yè)部總經理助理單韻鶯，帶領團隊設計了多款“健康險”產品。根據經驗來看，產品設計離不開醫(yī)療大數(shù)據的支持，光靠保險公司的內部數(shù)據缺乏普適性，產品責任和定價難以完全貼合市場。“依靠自己保司內的數(shù)據體量，來針對整個市場來說，肯定比較小的，保險本身就是大數(shù)據的法則，會把像一些有結節(jié)、一些三高人群直接一刀切。”單韻鶯解釋。

不僅對投保人的身體狀況有苛刻的要求，為了避險，保險公司的投保定價也就會相對較高。

平安健康保險股份有限公司總經理助理、總精算師丁雯坦言：“設計產品最大的難點，就是我們對診療的進程，病程發(fā)展的時候，它的醫(yī)療費用需要花費多少，我們不太了解，我們現(xiàn)在面對的客戶，集中在M3、M4、M5（中產、高凈值客戶）是最高級別。”

中?？坡?lián)技術有限責任公司總經理何苗則表示：“從商業(yè)保險公司來說，很難獲得政府公共的醫(yī)療數(shù)據來支持到產品的定價，往往出現(xiàn)定價比較高，或者帶病體不容易承保情況。”

癥結找到，上海嘗試率先“破題”。今年初，市醫(yī)保局、市大數(shù)據中心、上海保險交易所三方，共同建立了“上海醫(yī)保大數(shù)據創(chuàng)新實驗室”，為的就是打通數(shù)據壁壘。脫敏后的醫(yī)保數(shù)據近150億條，已經實現(xiàn)了數(shù)據匯聚清洗、模型構建等多重功能，讓保險公司也能獲得必要的醫(yī)療大數(shù)據支持，這樣就可以設計出更加合理的產品，擴大可參保人群。

“按照原始數(shù)據不出域，數(shù)據可用不見的方式來打造，安全可靠可信的，數(shù)據開發(fā)的基礎設施環(huán)境?！鄙虾Ｊ写髷?shù)據中心副主任劉迎風介紹道。

上海市醫(yī)保局統(tǒng)計與信息處處長柳詠則表示：“希望通過醫(yī)保的大數(shù)據賦能，來支持商業(yè)健康保險公司進行更精準的測算，有條件和可能性來提供更多更加親民的、投保門檻更低的優(yōu)質商業(yè)健康保險?！?/p>

有了醫(yī)保數(shù)據的支撐，平安保險設計的首款“滬兒保”醫(yī)療險，已經在“隨申辦”APP上開放了投保渠道，保障對象涵蓋出生28天至17周歲的少兒，在一二三級醫(yī)院都可以理賠。

黃女士 就為過敏體質的8歲兒子購買了一份，她算了這樣一筆賬，之前兒子肺炎，前往三甲醫(yī)院治療，花費總醫(yī)療費用6500元。其中，上?；踞t(yī)保報銷2100元，個人需負擔醫(yī)保內的自負費用2400元和醫(yī)保外自費費用2000元，最終，除去1000元商業(yè)保險起付線，黃女士可拿到2100元滬兒保賠付款。黃女士告訴記者：“這款產品保費還是比較低，650元，滬兒保 覆蓋了一級二級醫(yī)院，更加親民?！?/p>

而太保正在設計的“滬享?！?，則首次將投保人的年齡，放寬到65歲，部分有結節(jié)和三高人群，也被考慮在內，同時還在爭取將一些未納入基本醫(yī)保的創(chuàng)新藥械，也納入進來。

上海市醫(yī)保局待遇保障處副處長陳丹沛：“我們會搭建更多的平臺，讓保司和創(chuàng)新藥械的企業(yè)，能夠直接溝通，把更多的創(chuàng)新藥械，納到商保產品里面，這個也是雙方的需求?！?/p>

而被投保人所詬病的“理賠難”、“理賠繁瑣”的問題，也正在優(yōu)化，目前已有3家保險公司展開了試點。

太保產險上海分公司黨委委員、副總經理金晶表示：“原來我們都是靠自己，很多理賠要到現(xiàn)場去取證，包括后臺對有些發(fā)票還要驗證，后續(xù)想在這方面做出努力?！?/p>

隨著數(shù)據壁壘打通，現(xiàn)在投保人通過“隨申辦—保險碼”一碼通賠平臺提交申請，就可以實現(xiàn)免材料理賠，提升理賠效率。依托上海市醫(yī)保大數(shù)據創(chuàng)新實驗室的啟動，不僅會讓更多普惠保險產品走進千家萬戶，還將助力生物醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，讓好藥、新藥加快從實驗室走向診療室，惠及更多百姓健康，我們期待。

（記者：潘窈窈 王毅 編輯：由由醬）